旅行者腹泻

　　引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类，霍乱，ETEC，EAEC，病毒及引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体，由于病原体为非侵袭性，多无组织学变化，其感染主要在小肠，故其临床特征是全身中毒症状不明显，无发热或明显腹痛，腹泻为水样便，量多，不伴有里急后重，易导致失水与酸中毒，大便内无炎性细胞，病程一般较短，侵袭性病原体所致腹泻，肠道病变明显，可排出炎性渗出物，主要累及结肠，其临床特征是全身毒血症状较明显，有发热，腹痛和里急后重，腹泻多为黏液血便，或血性水便，便次多而量少，大便镜检时有大量脓细胞和红细胞，乙状结肠镜检查可见弥漫性充血性炎症及浅表溃疡等，志贺菌，沙门菌，EIEC，产气荚膜杆菌，耶尔森菌，空肠弯曲菌和某些特殊的病毒性腹泻等均属此类型。

　　同一种病原体可有多种腹泻的发病机制参与，故其临床表现可重叠出现或先后出现。

　　旅游者腹泻经常发生于逗留在外埠的早期阶段，在热带地区，有62%病人发生在1周内，并以第3天发病率最高。

　　旅游者腹泻多为自限性，腹泻期通常短暂，在热带发生腹泻者的55%和北美的65%病人均在48h内停止腹泻，而在亚热带波动于42%～61%，所有热带旅游者腹泻期平均为(3.6±0.1)天(中间值为2.3天)，而排稀便之平均期为(2.9±0.3)天(中间值为2天)，不同地区间无显著差异，在北美，腹泻期平均为(2.9±0.5)天(中间值为1.8天)，以上数值均指经各种治疗处理后的结果，在热带发生腹泻的3554名中有918名(26%)未经治疗，其平均病程为(4.1±0.2)天(中间值为2.4天)，年龄较大者腹泻期显著缩短，30岁及以下者病期4.0～4.2天，30～39岁者为3.6天，39岁以上者病期为2.9～3.2天，而且主要表现在热带地区，病程较短者发病也较迟，性别或既往热带旅游史对其并无显著影响。

　　在临床上，如以腹泻次数作为来衡量其严重程度的话，旅游者腹泻通常较轻，75%以上的热带旅游性腹泻患者，每天腹泻不超过5次，热带地区为(4.6±0.1)次，北美为(3.6±0.2)次，年龄间无差别，女性略多于男性，在同一地区旅游次数和旅游性质对腹泻次数无明显影响，而且在热带地区腹泻次数与病程长短之间未见显著相关性，水样便与不成形便仅提示后者往往出现在轻症患者而已，在妇女中和发病较高地点的腹泻患者，其腹绞痛症状发生率较高，探险性旅行者发生腹泻时伴有较多的发热症状。

　　临床上，排稀便并不单纯是功能性紊乱，其在症状上和病期上均与轻型旅游者腹泻相类似而无法加以区分，至于各地腹泻发病率，发病时间和病程长短上的差异，以及伴随症状，均与其特异的病原体有关。

　　血样泻见于10%～15%的旅行者腹泻病例，发热和腹痛常伴有痢疾，但对病因诊断来说指导意义不大，便溏，量少，并有黏液和血，这是主要侵袭结肠和远端回肠的痢疾性微生物的典型表现，尽管血样泻强烈提示存在侵袭性微生物(如空肠弯曲菌，沙门菌属和志贺菌属等)，但在此类感染中并非一成不变，故不同病因间的临床差异是不可靠的。

　　持续性腹泻(表4)在旅行者中并不多见，如有发生可考虑蓝氏贾第鞭毛虫病，隐孢子虫病，环孢子虫病，可能还有类圆线虫病，持续性腹泻经彻底的检查后如仍未检出肠道病原体，则可能系由热带口炎腹泻引起，这种病通常见于到印度次大陆，东南亚部分地区和加勒比地区旅行的人员，在非洲极罕见，现已证实感染后可发生肠激惹综合征，并可在一次感染性事件发生后持续数月之久，多数为急性发病，但可能持续很久。

　　根据患者旅游地的流行病学史，发病季节，临床表现和大便性状易于做出临床诊断，同时必须判定有无脱水(程度和性质)，电解质紊乱和酸碱失衡等，注意寻找病因。

　　旅行者腹泻的病因众多，目前认为旅行者腹泻并非由于气候，食物或水土等因素所致，绝大多数旅行者腹泻具有传染性，其病原有细菌，病毒，寄生虫，真菌等，偶见原虫和蠕虫感染，近年来随着微生物学鉴定技术和分子生物学的发展及应用，临床上又发现不少新的肠道病原体，但仍有20%～35%的腹泻患者未能检出病因，而被称为“非特异性急性胃肠炎”，现将已知旅行者腹泻的主要病原体列举如下。

　　关于病原学各地报道不一，主要取决于当地流行的致病菌谱，流行菌(毒)株和当地人群的免疫状况，在全世界范围内，产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)被认为是最常见的病原菌，占40%～70%，其高检出率尤以非洲和中美洲为甚，最近有报道称黏附-积聚性大肠杆菌(EAEC)在世界范围内是仅次于ETEC的旅行者腹泻的病原体，志贺菌属在世界范围内也相当常见，空肠弯曲菌则多见于前往亚洲的旅行者，虽然霍乱在印度次大陆和拉丁美洲是一种重要的腹泻性疾病，但它很少侵扰旅行者，泰国的气单胞菌属特别常见，在东南亚的沿海地区，副溶血弧菌比较多见，旅行者偶可因病毒，原虫和蠕虫的侵袭而发生腹泻，但三者加起来只占旅行者腹泻病因的10%～15%，国内有学者对来自全国18个省，市，自治区237例旅行者腹泻患者进行病原学及感染因素调查，共检出致泻菌14种118株，检出率为49.79%，以致病性弧菌，致泻性大肠埃希杆菌及变形杆菌为主，分别占52.54%(62/118)，16.95%(20/118)和13.56%(16/118)，1999～2001年，西班牙巴塞罗那一所医院对863名旅游者腹泻病人进行调查，在18名病人中检出气单胞菌18份(2%)，应引起人们重视，近年来病毒引起的旅行者腹泻已引起人们的重视，尤其是儿童和婴幼儿的旅行者腹泻，据估计约70%系病毒感染所致，Dupont报告美国去墨西哥的留学生中旅行者腹泻的病原体轮状病毒占10%。

　　多种病原体的混合感染为10%～33%，泰国在35例旅行者腹泻中有33%病例检出2～4种病原体，其意义尚难确定，此外，尚有l0%～30%的病例未检出病原体，腹泻原因可能是饮食习惯的改变及非病原体因素。

　　(1)准确收集流行病学资料：

　　①询问患者腹泻前饮食，饮水，起居与用药情况。

　　②了解患者既往疾病，大便习惯，工作及环境情况。

　　③查明患者所在地相同，同饮食者腹泻流行病学史。

　　④了解当地循环的致病菌谱，流行菌(毒)株和群体免疫状况。

　　(2)客观认识临床征象：重点把握下列临床资料：

　　①腹泻的起病方式与病程经过。

　　②腹泻的频率，性状及时间规律。

　　③腹泻的伴随症状与体征。

　　④腹部体征包括压痛，反跳痛，肠鸣音等。

　　⑤患者全身状况包括神志意识，血压，脉搏与皮肤弹性。

　　(3)合理选择辅助实验室检查：临床医生必须亲自并仔细地肉眼观察以了解腹泻患者的粪便性状与变化，而不是仅凭化验报告，才能做出正确的判断，如粪便性状可决定病变部位：水样便，无里急后重，病变多在小肠;黏液便，病变多在结肠;黏液带果酱色血便，病变多在上段结肠;桃花红样脓血便，病变多在下段结肠;粪便表面带血或伴明显里急后重，病变多在直肠或末端结肠，粪便性状也可判断病变性质：水样便，无炎性细胞，病变多为非侵袭性;黏液脓血便，炎细胞甚多，病变多为侵袭性。

　　痢疾：细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，一般腹痛在左下腹，常有里急后重及脓血便，大便培养阳性，阿米巴痢疾大便中可找到溶组织阿米巴滋养体。

　　提高旅游者的卫生意识，出外旅游保持良好的个人卫生习惯，确保饮食、饮水卫生。饮用符合卫生标准的水和饮料，不喝生水，不吃生冷食物，水果吃前应清洗、去皮或消毒。食具、牙具和饮具应经常清洗或消毒。餐前便后及接触污物后洗手。气候变化时，避免过热或受凉。目前尚无预防腹泻的特效药，有报道每天服用大剂量次水杨酸铋可明显降低DT的发病率，其机制可能是该药可防止病原菌吸附于肠黏膜。小剂量使用该药液和药片的效果不明。但鉴于每天要摄入相当于8～12片阿司匹林量的水杨酸，因此有出血性疾患者应禁用。

　　抗生素预防是当前尚有争论的一个问题。许多有良好对照的临床试验表明，抗生素对旅行者腹泻有良好的保护作用;在近期的研究中有效率达80%～90%。但一般并不建议每一个旅客都使用抗生素预防，因其可杀灭肠道正常菌群而导致病原微生物的繁殖。且抗生素偶发非常严重、甚至是致死性的不良反应，包括光敏反应、抗生素相关性腹泻和结肠炎，偶尔可发生Stevens-Johnson综合征(多形糜烂性红斑的一型)。此外，在更大范围内使用这些抗生素可增加耐药性、降低这些制剂用于治疗其他更严重疾病时的有效性。要采取预防措施时应视个体具体情况而定。

　　抗生素预防宜用于：

　　1、短程(3～5天)旅行者　预防成功的几率在延缓12～24h后就会大大降低。

　　2、参加官方访问的旅行者　这些人出于应酬不能严格遵守饮食规范。

　　3、内科疾病患者　由于急性腹泻性疾病伴有脱水和酸中毒，这些人的总体健康状况会更差。

　　4、酸分泌较低的病人　因为这类病人所拥有的胃酸杀菌功能较差。

　　5、免疫力低下的病患。

　　6、已知有炎性大肠疾病(如Crohn病、溃疡性结肠炎)的病人。

　　使用无害的微生物(如乳杆菌属，双歧杆菌)，使之定植于肠道内，从而抑制致病微生物的生长的概念已经存在数十年之久。事实表明这一方法是可行的，但对于现有乳杆菌来说，长期定植很困难。目前正在采用分子遗传学方法以生成定植能力更长(也许治疗效能也更佳)的菌株。现在已经有了口服霍乱活疫苗，其中最成功的活疫苗来源于霍乱弧菌01，其生成霍乱毒素和其他霍乱弧菌毒素(封闭毒素带和副霍乱肠毒素)的基因已被敲除。目前正在开发的口服疫苗有轮状病毒、ETEC、志贺菌属和沙门菌属。

　　DT为自限性疾病，不需特殊处理而自愈，然而，口服补液和静脉输液有助于补充所丢失的水分和电解质，大多患者不至于迅速脱水，因此含矿物质水（含葡萄糖的低张液体）通常可以服用，提供简单电解质液配方：1000ml水加1汤匙盐，1汤匙苏打及4汤匙糖；1000ml水加1汤匙盐及8汤匙糖，这两种配方，均可加少量的苹果汁、橙汁或蜂蜜等调味。

　　旅行者发生腹泻时，应禁食8～12小时，并补充电解质液，病情严重者应住院治疗。

　　对于细菌性腹泻，现多选用氟喹诺酮类抗生素，微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻，常用双歧杆菌，嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂。肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如十六角蒙脱石（思密达）。止泻药物有肠蠕动抑制剂，阿片类药物（如洛哌丁胺）作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，通过增进Na+、Cl-协同转运的间接作用或抑制由钙依赖性促分泌素诱导的分泌的直接作用，减少水和电解质的丢失，该药有其严格的适应证和禁忌证，宜在医生指导下用药，此外还有收敛药（如铋剂，活性炭）和抗肠液分泌药等。

　　由隐孢子虫、环孢子虫等引起的DT，如果患者免疫功能健全，症状多较轻，一般无需化学药物治疗，给予支持和对症治疗即可。对于由真菌引起的DT，在支持和对症治疗的同时，应积极进行抗菌治疗。病毒性腹泻大都为自限性，对小儿与衰弱者应注意纠正脱水。