今天是:2024年03月29日 星期五 甲辰(龙)年 二月二十

原发性醛固酮增多症

简介

症状

病因

诊断

预防

调理

  原发性醛固酮增多症(简称原醛症),是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留,血容量增多,肾素-血管紧张素系统的活性受抑制,临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起,也可能是特发性醛固酮增多症。
  不论何种病因或类型的原醛症,其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段:①早期:仅有高血压期,此期无低血钾症状,醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制,导致血浆醛固酮/肾素比值上升,利用此指标在高血压人群中进行筛查,可能发现早期原醛症病例;②高血压、轻度钾缺乏期:血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下(如用利尿剂、或因腹泻)出现低血钾;③高血压、严重钾缺乏期:出现肌麻痹。
  1.高血压
  是原醛症最常见的首发症状,临床表现酷似原发性高血压,有头痛、头晕、乏力、耳鸣弱视等在门诊内科就诊。可早于低钾血症2~7年前出现,大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程,呈轻~中度高血压(150~170/90~109mmHg),随着病程、病情的进展,大多数患者有舒张期高血压和头痛,有的患者舒张压可高达120~150mmHg。少数表现为恶性进展。严重患者可高达210/130mmHg,对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行,但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害,如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层;一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血;肾功能不全等。
  原醛症患者虽以水、钠潴留血容量增加引起血压增高,但因“脱逸”现象的产生,使原醛症多数患者高血压呈良性经过且不出现水肿。APA患者夜间血压呈“勺形”下降,似乎仍存在昼夜节律。GRA型患者常有母系高血压病史。
  2.低血钾
  在高血压病例中伴有自发性低血钾,且不明原因尿钾异常增高者,应首先考虑原醛症的诊断。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限,临床无低钾症状,随着病情进展,病程延长,血钾持续下降,80%~90%患者有自发性低血钾,在APA型患者中较为突出,而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明显甚至缺如。部分患者血钾正常,但很少>4.0mmol/L,进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后,诱发低血钾发生。
  不论何种病因或类型所致的原醛症,其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致,主要为高血钠,低血钾,肾素-血管紧张素系统被抑制以及碱中毒。
  醛固酮是人体内最主要的皮质激素,它的主要生理作用是促进肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收及对钾离子排泄,原醛症患者可分泌大量醛固酮,发挥上述生理效应:①使钠重吸收增加,尿钠排出减少,钠代谢呈“正平衡”,体内钠潴留导致细胞外液扩张,血容量增多;②细胞外液中Na 的浓度增高后,Na 向细胞内转移,血管壁细胞内的钠浓度增高,可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强;③动脉血管壁平滑肌细胞内的钠浓度增加,致使细胞内水潴留,血管壁肿胀,管腔狭窄,外周阻力增加,由于上述因素的综合作用,形成高血压
  当血钠浓度增高和细胞外液扩张达到一定程度时,心房内压力感受器受刺激,心房肌分泌心钠素(心房利钠多肽atrial natriureticpolypeptide,ANP),心钠素是一种排钠,利尿降血压的循环激素,它的分泌受血中的钠浓度和血容量的影响,血钠浓度增高或血容量增加均能刺激心房内压力感受器,使心房肌细胞释放心钠素,心钠素分泌增多继而抑制肾近曲小管对钠的重吸收,使到达远曲小管的钠离子浓度增加,超过醛固酮作用下远曲小管重吸收钠的能力,尿钠排泄增加,从而代偿了大量醛固酮的钠潴留作用,使钠代谢达到近乎平衡状态,不再继续潴钠,因而避免或减少细胞外液进一步扩张所致的恶性高血压,水肿,心力衰竭等的发生,此种在大量醛固酮作用下,肾小管摆脱醛固酮的影响,不再继续出现显著潴钠,称为对盐皮质激素的“脱逸(escape)”现象,心钠素还可以抑制肾小球旁细胞肾素的分泌及肾上腺皮质醛固酮的分泌,并能对抗血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)的缩血管作用。
  醛固酮的排钾作用与其钠重吸收的作用密切相关,醛固酮促进肾远曲小管排钾的作用,受到达远曲小管Na 浓度的影响,远曲小管内Na 的含量越高,尿中K 排出越多,反之肾远曲小管内Na 的含量减少,K 分泌减少,尿中的K 排出亦减少,所以当钠摄入减少或近曲小管钠重吸收增加,到达远曲小管的钠减少时,醛固酮的排钾作用即明显减弱,尿钾排出是一个被动过程,当远曲小管腔内的Na 被重吸收后,肾小管腔内液的电离子呈负性状态,此时小管细胞内的阳离子K 和H 即随着电化学梯度被分泌至小管腔内液中而随尿排出,原醛症患者由于大量醛固酮促进远曲小管的钠重吸收增加,故钾的排泄亦增加,尿中大量失钾,导致机体严重缺钾,出现一系列因缺钾而引起的神经,肌肉,心脏,肾脏及胰腺的功能障碍,而且,钾的排泄不受“脱逸”的影响而减少,这是由于钠“脱逸”是在心钠素的作用下,近曲小管的钠重吸收减少,而并非远曲小管中钠重吸收减少所致,故远曲小管中钠重吸收以及Na -K 交换不变,钾仍不断丢失,因此原醛症患者高血钠常不明显,但低血钾却非常普遍,细胞内大量钾离子丢失后,此时细胞外液的Na 和H 进入细胞内,Na 和H 离子由细胞内排出的效能降低,故细胞内Na 和H 增加,细胞外液 H 减少,引起细胞内液pH下降呈酸血症,细胞外液血的pH上升,CO2CP增高呈碱血症。
  在临床常见由其他原因(如厌食,呕吐,腹泻)引起体内缺钾时,肾小管上皮细胞的K 含量减少,于是远曲小管内的Na -K 交换减少,Na -H 交换增加,尿呈酸性,而在原醛症患者中,尽管肾小管上皮细胞内缺钾,但由于大量醛固酮的潴钠排钾作用,远曲小管中Na -K 交换仍被促进,Na -H 交换则被抑制,肾小管细胞分泌H 减少,故尿不呈酸性,而呈中性,甚至碱性或弱碱性,因此细胞内液酸中毒,细胞外液碱中毒及碱性尿就成为原醛症的特征,碱中毒时细胞外液游离钙减少,加上醛固酮促进尿镁排出故使血镁降低,同时原醛症患者高血容量,使入球小动脉的邻球装置细胞压力感受器兴奋性增高,抑制肾小球旁器细胞分泌肾素,从而减少血管紧张素的生成,故呈现典型的低肾素原醛症的临床表现。
  高血压患者,尤其是儿童、青少年患者,大都为继发性高血压,其中包括原醛症;高血压患者如用一般降压药物效果不佳时,伴有多饮、多尿,特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪,且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者;高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者;应疑有原醛症的可能,须作进一步的检查予以确诊或排除。由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节,故在检查前须停服所有药物,包括螺内酯和雌激素6周以上,赛庚啶、吲哚美辛、利尿剂2周以上,血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如血压过高,在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶等药物治疗,以确保患者的安全。原醛症的诊断,应首先确定原醛症是否存在,然后应确定原醛症的病因类型。
  确诊条件如能证实患者具备下述三个条件,则原醛症可以确诊。
  (1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多:实验室检查,大多数患者血钾在2~3mmol/L,或略低于3.5mmol/L,但病程短且病情较轻者,血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L,则可使诊断敏感性增至100%,而特异性下降至64%;血钠多处于正常范围或略高于正常;血氯化物正常或偏低。血钙、磷多正常,有手足搐搦症者游离Ca2常偏低,但总钙正常;血镁常轻度下降。
  (2)醛固酮分泌增高及不受抑制:由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响,因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限,需采用抑制试验,以证实醛固酮分泌增多且不受抑制,则具有较大诊断价值。
  (3)血浆肾素活性降低及不受兴奋:血、尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响,立位、血容量降低及低钠等均能刺激其增高,因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度(ng/dl)与血浆肾素活性[ng/(ml·h)]的比值(A/PRA)的单次测定结果正常,仍不足排除原醛症,需动态观察血浆肾素活性变化,体位刺激试验(PST)、低钠试验,是目前较常使用的方法,它们不仅为原醛症诊断提出依据,也是原醛症患者的病因分型诊断的方法之一。
  醛固酮增多症平预防要做到①摄食正常钾、钠固定饮食②于适应钾、钠固定饮食2~3日后,第3~4日留24h尿测定钾、钠,同时测定血钾,血钠及二氧化碳结合力。③首先根据病人的具体情况,制定出每日主粮的摄入量(主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉),④安排副食时,先将K+的需需要量予以保证。再将适量的氯化钠作为调味品以补足钠的总需要量。
  原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗,术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效,但术后部分患者症状复发,故近年来,有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者,手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生,可行手术探查,亦可药物治疗,并随访病情发展、演变,据最后诊断决定治疗方案。
  1.手术治疗
  为保证手术顺利进行,必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒,以免发生严重心律失常。
  2.药物治疗
  凡确诊IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者,或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物:
  (1)醛固酮拮抗药 螺内酯是原醛症治疗的首选药物,它与肾小管细胞质及核内的受体结合,与醛固酮起竞争性抑制作用,致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时,螺内酯作用特别明显,但醛固酮的合成不受影响,用药期间,醛固酮的含量不变。
  (2)钙通道阻滞药 可抑制醛固酮分泌,并能抑制血管平滑肌的收缩,减少血管阻力,降低血压
  (3)血管紧张素转换酶抑制剂 可使醛固酮分泌减少,改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等,具体用法同高血压的治疗。常见的不良反应有咳嗽、皮疹、头痛、胃肠道不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾,应慎重。
  (4)抑制醛固酮合成的药物 氨鲁米特(氨基导眠能),能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮,使肾上腺皮质激素的合成受抑制。酮康唑,为咪唑衍生物,大剂量时可阻断细胞色素P450酶,干扰肾上腺皮质的11β-羟化酶和胆固醇链裂酶活性,可使原醛症患者醛固酮显著减少,血钾及血压恢复正常。但不良反应较大,长期应用有待观察。
  (5)垂体因子抑制剂 赛庚啶为血清素抑制剂,可抑制垂体POMC类衍生物的产生,使患者醛固酮水平明显减低,用于治疗增生型原醛症。但对血钾和血压及长期疗效仍待观察。有的作者试用醛固酮刺激因子(ASF)制剂或鸦片素拮抗剂治疗IHA。
  (6)糖皮质激素 地塞米松对GRA患者有效。适宜剂量可长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常,使患者长期维持正常状态。用药期间需定期测血电解质、注意血钾变化及药物不良反应。
  (7)肾上腺醛固酮癌 大多数APC患者确诊时癌细胞已发生广泛转移,可考虑使用大剂量顺铂治疗。

相关文章

在线养生专家

健康自测

许芙蓉
擅长:宫颈病变,内分泌及其它妇科常见病、多发病,以及高危妊娠的诊治。
评分:
免费提问
冀连梅
擅长:2001年考取中国执业西药师资格,2007年考取美国外国药师同等资格,2014年考取美国南印第安纳大学抗凝治疗管理证书,2015年开设药师咨询门诊,工作之余致力致力于向公众普及安全、合理用药的知识,
评分:
免费提问
热门医院
善春堂中医研究院
科室:心内科 康复科 耳鼻喉科 脾胃病科 神经内科 精神失眠科 中医科 消化科 内儿科 内科
电话:13206213469
重庆铭医堂医院(医保)
科室:肿瘤科 治未病中心 皮肤科 风湿病科 妇科 肾病科 康复科 肝病科 呼吸科 肛肠科 骨科 男科 儿科 耳鼻喉科 内分泌科 疼痛科 中医科 消化科 内儿科 泌尿外科 心内科 神经内科
电话:023-63113512
重庆潼南县中医院
科室:肛肠科 内分泌科 骨科 针灸科 妇科
电话:023-44551551
重庆市北碚区中医院
科室:针灸科 肿瘤科 脾胃病科 治未病中心 耳鼻喉科 妇科 骨科
电话:023-68281618