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原发性肝癌

简介

症状

病因

诊断

预防

调理

  原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄,以40~49岁最多,男女之比为2~5∶1。
  1.肝区疼痛
  半数以上病人肝区疼痛为首发症状,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长,使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈,则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂,可引起腹腔内出血,出现腹膜刺激征等急腹症表现。
  2.全身和消化道症状
  主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
  3.肝肿大
  肝肿大呈进行性,质地坚硬,边缘不规则,表面凹凸不平呈大小结节或巨块。
  4.肝癌转移症状
  肝癌如发生肺、骨、脑等处转移,可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。
  药物因素:
  黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明,黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区,粮、食品(如玉米、麦、大豆、花生等)受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重,而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素,但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。最近有报道,流行病学调查黄曲霉毒素与肝癌无关,尚待进一步研究。
  化学致癌因素:
  动物实验证明,一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中,发现含硝酸及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺,这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。
  寄生虫感染:
  中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管,刺激胆管上皮细胞增生,有的可发生癌变,成为胆管细胞癌,因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段,故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染,故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生,因此很少引起肝癌。
  遗传因素:
  肝癌有时可出现家族聚集现象,多系共同生活并有血缘关系,许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。(二)微量元素 从高发区土壤,饮水,粮食,人的头发及血液中分别检测微量元素发现铜、锌较高,钥较低。微量元素铜、锌和肝癌的关系值得注意。(三)营养不良和营养缺乏 营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题,受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段,加速或减慢 ——癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切,宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物实验证实,高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆硷缺乏,可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质,蛋氨酸和B族维生素,则肝癌延迟发生,甚至不发生。
  原发性肝癌的诊断标准为:
  1.病理诊断
  单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析,最多仅能获得本病的拟诊,而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现,临床上大多通过①肝脏穿刺,②腹水或胸腔积液中找癌细胞,③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查,④腹腔镜检查,⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。
  2.临床诊断
  2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”,介绍如下:
  诊断标准:①AFP≥400?g/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400?g/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
  3.常见临床类型
  1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型:
  (1)单纯型:临床和化验无明显肝硬化表现者。
  (2)硬化型:临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。
  (3)炎症型:病情进展迅速,伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。
  4.临床分期
  (1)Ⅰ期 无明显肝癌体征,癌结节小于5cm。
  (2)Ⅱ期 症状较轻,一般情况尚好,癌肿局限一叶或半肝。
  (3)Ⅲ期 有恶病质,黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型,癌肿超过半肝,预后差。
  肝癌的日常预防
  积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果,对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质,戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。在肝癌的一级预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来,原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查,检出了许多早期肝癌,经过早期诊断、早期治疗,有效地降低了肝癌的病死率。
  肝癌的健康教育
  肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约11万例,占全世界病例40%左右。控制肝癌的发病率、降低死亡率,目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。
  一、肝癌的一级预防
  是指以预防肝癌的发生为目标,是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素。根据肝癌的病因学方面的研究,我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施,或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防。具体如下:
  1、治水管水、改善饮水卫生
  饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联。研究提示饮用高度污染的地面水,加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加,这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用。
  目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂,虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微,但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值,因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率。近年来,启东县居民加强饮水管理,大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准,调查表明肝癌发病率已大幅度下降。扶绥县结合农田水利建设,全县大面积改良饮用水,绝大部分居民饮用深井水和水利水,收到良好效果。
  2、加强粮油食品防霉去毒
  减少黄曲霉毒素摄入量,阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高发地区,肝癌的发生率与粮食霉变,特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期,不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯,以水稻代替玉米,提倡食用大米,也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。
  对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素。
  3、阻断HBV感染,积极防治肝炎
  乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题。肝癌高发区,其乙肝病毒携带率也高,80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中,发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径,而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗。而在中高流行区,所有婴儿都应接种疫苗,应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去。实践证明,对新生儿,特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种,免疫效果可靠。在启东市,至1990年底,已接种新生儿41717人,疫苗接种率达98.6%,5岁时抗HBS阳性率达82%,目前已观察到慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实。
  4、对肝癌高危人群进行药物预防
  国内外的研究提示,提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率。新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥,结果改变了当地贫硒的现象。我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验,通过向农作物喷雾硒肥,结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍,居民血硒水平也大大提高。动物实验提示,硒能显著抑制肝炎及癌前病变。硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成,在晚期抑制增生灶的癌变。近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明,4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂,人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万,对照组发病率未见下降,二者差异显著。实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行。显示了硒预防肝癌的价值和意义。
  国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等,我国中药和天然食物丰富,开发这一宝库预防肝癌值得探索,最近研究较多的是绿茶。研究表明:绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用,同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变。肝癌高发区的流行病学也提示,绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗肝炎的中药,如丹参五味子香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。
  5、卫生宣传教育和有关行政法规的实施
  一级预防是针对大规模人群的社会工作,范围广、花费大、阻力大,又难以在短期内显示出效果,执行难度大,因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育,增加公共的防癌意识,是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件,必要时应采取有关行政手段及法规。
  二、肝癌的二级预防
  肝癌的一级预防是重要的,在降低肝癌方面有很大的潜力,但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防。在人群预防中,实施肝癌普查或筛检,早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面。
  1、普查的对象:80年代以前,我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾,即关于“耗费与效益”的矛盾。在自然人群中普查,即使是上海这样的肝癌高发区,其检出率也只有14.7/10万,耗资甚巨,收效不高。80年代以来,根据流行病学的调查结果,对肝癌的高危人群作了划分,因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查,检出率大大提高,很好地解决了耗资与效益的矛盾,这一概念也为广大医务工作者接受。一般认为高危人群指40岁以上,乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者),尤其是男性的及有家族史者。
  2、普查的方法:作大规模人群的普查必须采用一个方法简便,灵敏度高和准确可靠的检测方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求。AFP血凝法阳性低限为40?g/L,其假阳性率为30%,对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核。AFP确实增高者应建议其到专科诊查。
  我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%,即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现。AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查。B超的临床应用已经证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法,近年来已被逐步列入肝癌普查工作中。B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题。
  3、普查的间隔时间:关于普查的间隔时间,各学者报告基本一致,一般认为对于高危人群,至少每6个月普查一次。
  4、普查工作的组织:应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性,对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待,定期接受检查,又避免不必要的紧张。
  要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性,做好动员及检查对象的组织工作,定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作。
  根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗,是提高疗效的关键;治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗,中医中药治疗肝癌也多有应用。
  1.手术治疗
  手术是治疗肝癌的首选,也是最有效的方法。手术方法有:根治性肝切除,姑息性肝切除等。
  2.对不能切除的肝癌的治疗
  对不能切除的肝癌可根据具体情况,采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。
  3.化学药物治疗
  经剖腹探查发现癌肿不能切除,或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者,可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏灌注装置)作区域化疗栓塞;对估计手术不能切除者,也可行放射介入治疗,经股动脉作选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用如碘化)和抗癌药行化疗栓塞,部分病人可因此获得手术切除的机会。
  4.放射治疗
  对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者,可采用放射为主的综合治疗。
  5.生物治疗
  常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等,可与化疗联合应用。
  6.中医中药治疗
  采取辨证施治、攻补兼施的方法,常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力,改善全身状况和症状,减轻化疗、放疗不良反应。
  

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