烧伤后皮肤做为人体抵御微生物入侵的天然屏蔽被破坏，而且坏死的皮肤组织又是微生物生长繁殖的良好的“培养基”。因此，烧伤创面极易感染，近年来，由于烧伤休克救治水平的提高，休克死亡率明显下降，而烧伤感染却成为严重烧伤的主要死亡原因。烧伤感染的防治是烧伤治疗的关键。
1.创面感染的局部症状
对创面的观察是判断局部感染的主要手段，创面感染的常见症状为：
（1）不同的细菌感染可以产生不同的变化，金黄色葡萄球菌感染为淡黄色黏稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的黏稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。
（2）创面出现暗灰或黑色的坏死斑，如革兰阴性杆菌感染的创面常出现坏死斑。
（3）由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深，创面延迟愈合。
（4）焦痂提前潮解脱落或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。
（5）出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物。表面色泽渐渐明显呈灰白色、淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。
（6）痂下出现脓液或脓肿，如金黄色葡萄球菌感染时，痂下可发生脓肿。若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时，多为绿脓杆菌感染。
（7）金黄色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。
（8）创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。
2.全身性感染的发病期
全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段。两者发病特点和影响因素不同：
（1）早期感染 烧伤后两周内，发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰。早期感染发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆。如脉搏加快、呼吸急促、血压下降等。早期感染多表现为低体温、精神抑制等低反应状态。
（2）后期感染 烧伤两周以后发生的感染属后期感染。发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。另外全身营养支持疗法不当、蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因。后期感染多表现为高体温、精神亢奋等高反应状态。
3.侵袭性感染
侵袭性感染的临床表现复杂，大致可归纳为高反应型和低反应型两种。主要表现为：
（1）精神状态 高反应型患者可表现为高度兴奋、谵妄、幻视、幻觉、严重时出现狂躁。低反应型患者为抑制状态，表现为少语、嗜睡甚至昏迷。
（2）体温 严重烧伤患者由于超高代谢，体温常维持在37℃～38.5℃，并不一定说明正发生侵袭性感染。若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。
（3）脉搏 脉搏加速，可达150次/分以上，病危期脉搏缓慢，提示预后不良。
（4）呼吸 呼吸变化是重要的特征，表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。
（5）胃肠功能 食欲不振是普遍的症状，有的患者表现为恶心呕吐，腹泻较少见，若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的症状。
（6）血压 血压下降多为脓毒性休克，说明病情较危重，但部分患者血压无明显变化。
（7）创面变化 结合创面的变化可以诊断为侵袭性感染，多表现为分泌物增多且有特殊气味，焦痂潮解脱落、肉芽水肿、溃烂、痂下积脓等。
（8）坏死斑 创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑，呈暗红色或灰黑色坏死斑，可由细菌或真菌引起，是预后不良的指征。
4.全身性真菌感染
（1）精神状态 多为兴奋状态，有时出现幻觉、谵妄、淡漠或神志恍惚，有时却完全正常，神志清醒，严重者最后也可昏迷。
（2）体温 多为稽留热或弛张热，若合并革兰阴性杆菌感染，热型则可能不典型。发热前有轻微的寒战，晚期或临终前可出现低体温状态。
（3）脉搏 心率增快，与体温波动相适应，有时达140次/分，后期心力衰竭或心搏骤停。
（4）呼吸 明显加快（40～50次/分），甚至出现呼吸困难，真菌侵袭肺部时可闻及干湿性啰音。
（5）消化道表现 多数患者食欲不振、恶心、吞咽困难、水样腹泻、黏液样便或柏油样便、口腔黏膜出现炎症、溃疡或形成不易脱落的伪膜，痰液黏稠呈胶冻状。
（6）创面变化 真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑，呈圆形或不规则形。在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑。
5.厌氧菌感染
（1）破伤风杆菌感染 烧伤患者创面污染较严重，常有深层组织坏死，容易并发破伤风。
（2）气性坏疽 患部由于包扎过紧，肢体明显肿胀，有捻发音。
（3）无芽胞厌氧菌感染
6.病毒感染
首先出现水疱样疱疹，也可为出血性疱疹，继而溃烂、坏死，一般多发生在深Ⅱ度创面上，也可见于正常皮肤。轻者可自行恢复，重者形成侵袭性感染侵犯内脏，导致死亡。
1.烧伤创面途径
烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织，细菌定植不可避免，当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时，对全身的影响较小，但如果侵入到邻近活组织且达到一定细菌数量时，就会出现全身症状，一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“烧伤创面脓毒症”。
2.呼吸道感染
吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿，以及气管内膜的坏死脱落，导致呼吸道感染与扩散成为感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染，特别是小儿及老年患者更易发生。
3.肠源性感染
肠源性感染的发病机制复杂，可由多种因素相互作用而诱发，如肠黏膜屏障损伤、肠道菌群失调、免疫功能下降等。国内外学者已形成共识，即严重烧伤后细菌、内毒素通过肠黏膜移位至肠黏膜淋巴结、门静脉，且可激活腹腔内巨噬细胞、Kupffer细胞。过去人们将这些细胞视为单纯清除异物、抵御感染的清道夫，而实际上它们是一类多功能的分泌细胞，被激活后可以释放一系列具有直接细胞毒性或有很强生物活性的物质。它们或是直接攻击靶细胞，或是进一步调节免疫物质释放影响各种生理活动，如体温、代谢等。总的结果是造成机体剧烈的炎症反应，并可表现为高热、高动力型循环、高代谢等脓毒症的临床症候群。
4.静脉导管相关性感染
大面积烧伤患者的临床治疗中往往需行深静脉置管或静脉切开，不仅可引发静脉炎、化脓性血栓性静脉炎，而且是菌血症乃至脓毒血症的根源。
5.深部的肌肉组织坏死
由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽，威胁患者的生命。引起深部肌肉坏死的常见原因有：①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死；②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死；③电烧伤常致深部肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。
6.医源性感染
由于医疗操作不当引起的感染不可忽视，常见的有：①输液输血污染；②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂食呕吐引起的误吸所致呼吸道感染等。
诊断
根据临床表现、检查可进行诊断。
鉴别诊断
1、非特异性感染，又称化脓性感染、一般感染，病原菌多是化脓性细菌，但同一种致病菌可引起各种化脓性感染，而不同致病菌又可引起同一种疾病。
2、特异性感染，有特异性细菌，如结核杆菌，破伤风杆菌等引起的感染，与非特异性感染不同，其临床表现、病程变化及治疗原则和方法鞥各具鲜明的特点。
当发生局部或全身感染时治疗起来一般有一定的难度，感染的预防显得更加重要，合理的预防措施包括以下几个方面：
1、清创术，无菌操作和消毒隔离措施
虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面，但创面的细菌与感染有一定的关系，所以采取减菌措施是必要的，常用的有清创术和无菌操作原则，病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创，清除创面上的污染物和腐皮，用1‰新洁尔灭或0.5%洗必泰冲洗创面，最后用20℃～35℃的生理盐水冲洗创面，以减少创面的细菌数，在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒，虽然将病人放置在无菌的层流室内是不容易实现的，在一般情况下也是不必要的，但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里却是非常必要的，对可能引起交叉感染的一切因素（如病房内用具，医护人员携带物等）都应避免，无菌原则是防止医源性感染的关键。
2、营养
大面积烧伤病人通常同时存在营养不良，免疫功能低下和感染，三者互为因果，研究表明，严重烧伤病人的足够的热量供应下，高蛋白治疗组的调理指数，血清总蛋白，转铁蛋白，C3和IgG水平均高于对照组，加强营养并注意维持正氮平衡能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率。
3、免疫疗法
烧伤感染的免疫法研究较多的是绿脓杆菌感染的免疫疗法，免疫疗法分主动免疫和被动免疫，目前临床应用的主动免疫主要是绿脓杆菌菌苗，被动免疫是绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清（或血浆）。
⑴主动免疫：绿脓杆菌菌苗根据抗原成分可分为脂多糖抗原和内毒素蛋白抗原二类，7价绿脓杆菌菌苗和16价绿脓杆菌菌苗（PEV-01）属于脂多糖抗原，我国研制的绿脓杆菌菌苗（EP）属内毒素抗原，绿脓杆菌菌苗具有良好的免疫原性，烧伤病人在入院当天，7天和14天三次接种PEV-01后，对16种成分的抗体效价从入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256，并保持4周，血清中出现的凝集素和血凝集对绿脓杆菌致死攻击有保护作用，而未注射菌苗的病人罕有保护性抗体。
接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低，未接种菌苗而感染绿脓杆菌的病人内毒素效价高，内毒素消耗补体的C3成分，损害非特异性免疫机理，增加病人对感染的易感性，接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平，亦间接增强病人对其字细菌感染的抵抗力。
接种菌苗后中性粒细胞的吞噬活性增强，中性粒细胞对乳胶颗粒，产气杆菌和奇异变形村菌的吞噬作用增强，在有特异性抗体存在时，中性粒细胞杀死绿脓杆菌的能力显著增强。
菌苗的适宜剂量可以产生最大的抗体反应水平，一般推荐应用的剂量为，7价菌苗25μg/kg/次，PEV-01每次用一个成人剂量（RHD），12岁以下儿童给0.5RHD，可采用皮内和肌肉联合或皮下注射，一般5～7天才产生合适的抗体水平，因此菌苗接种越早越好，首次接种应在6天内进行，因为6天后病人对菌苗的反应相当差，主动免疫一般经5～7天，血清中IgG抗体的含量才能达到保护水平，维持时间较短暂，须连续免疫，3～7天接种一次直到绿脓杆菌感染的威胁消失。
注射菌苗后局部可出现红肿，体温可升高，对反应严重时应停止或减少菌苗剂量。
⑵被动免疫：被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清（或血浆），高效价免疫血浆的制备是给志愿者注射菌苗，当抗体效价达到1∶512时分离血浆，冻干保存，成人用量250ml，儿童125ml，一般在一周内注射，绿脓杆菌免疫球蛋白在入院当天开始注射，连续3天，成人每次0.5ml，儿童0.2ml。
被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点，对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆。
4、预防性应用抗生素
预防性应用抗生素的原则是早期，联合，足量和敏感，虽然部分学者不主张预防性应用抗生素，但我们认为合理地应用抗生素可以降低侵袭性感染的发生率，早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重的病人入院后即应用抗生素预防感染；联合是指联合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量繁殖，一般采用先锋霉素加下胺卡那霉素。
5、积极治疗创面
烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基，创面是感染的主要来源，而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常，所以积极处理创面（包括切痂植皮，局部外用药物促进创面愈合）是预防感染的关键。
1.积极治疗创面
烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基。创面是感染的主要来源，而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂、植皮覆盖后，大多恢复正常。所以积极处理创面（包括切痂、植皮、局部外用药物，促进创面愈合）是预防感染的关键。
2.局部用药
由于深度烧伤，局部血管阻塞，全身应用抗生素难以达到局部控制创面细菌繁殖的作用，单靠静脉应用疗效较差。而早期局部应用抑菌或杀菌制剂却是一种有效的措施。
3.全身性感染的治疗
（1）免疫疗法 为了防治绿脓杆菌感染，应采用主动免疫和被动免疫。
（2）经验性应用抗生素 烧伤患者应用抗生素时应足量、足疗程，果断用药、大胆撤药。经验性应用抗生素，指根据烧伤感染常见病原菌和该时期的烧伤创面细菌的一般资料，并参考细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用可能敏感的抗生素。
（3）针对性应用抗生素 当已明确病原菌时，应根据药物敏感试验合理选用抗生素。
（4）积极防治合并症 感染与休克、肾衰或应激性溃疡有因果关系，积极预防和治疗这些合并症可以明显减少感染的发病率。
（5）合理的创面用药 局部外用药物对于控制创面感染意义重大。
（6）尽早切（削）痂、植皮覆盖创面 近年来抢救大面积烧伤患者成功的经验主要是早期切（削）痂植皮术。因为坏死组织是细菌的良好培养基，切痂就是祛除病灶和感染源，患者免疫功能常随之改善，侵袭性感染得以控制。当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率，一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术，不易导致手术失败和感染扩散。
（7）营养支持疗法 合理的营养支持和代谢调理是防治患者发生侵袭性感染的重要环节。烧伤后由于创面渗出，丢失大量蛋白质，机体超高代谢，消耗增加，创面修复需要大量蛋白及能量的供给。因而烧伤患者需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡。
