失眠

　　失眠患者的临床表现主要有以下方面：

　　1.睡眠过程的障碍

　　入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少。

　　2.日间认知功能障碍

　　记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降从而导致白天困倦，工作能力下降，在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。

　　3.大脑边缘系统及其周围的植物神经功能紊乱

　　心血管系统表现为胸闷、心悸、血压不稳定，周围血管收缩扩展障碍；消化系统表现为便秘或腹泻、胃部闷胀；运动系统表现为颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。情绪控制能力减低，容易生气或者不开心；男性容易出现阳萎，女性常出现性功能减低等表现。

　　4.其他系统症状

　　容易出现短期内体重减低，免疫功能减低和内分泌功能紊乱。

　　失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。

　　1.原发性失眠

　　通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。心理生理性失眠在临床上发现其病因都可以溯源为某一个或长期事件对患者大脑边缘系统功能稳定性的影响，边缘系统功能的稳定性失衡最终导致了大脑睡眠功能的紊乱，失眠发生。

　　2.继发性失眠

　　包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠（comorbid insomnia）的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。

　　中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准：①失眠表现  入睡困难，入睡时间超过30分钟；②睡眠质量  睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降；③总睡眠时间  总睡眠时间减少，通常少于6小时。

　　在上述症状基础上同时伴有日间功能障碍。睡眠相关的日间功能损害包括：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和（或）社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。

　　失眠根据病程分为：①急性失眠，病程≥1个月；②亚急性失眠，病程≥1个月，＜6个月；③慢性失眠，病程≥6个月。

　　诊断失眠的标准流程与临床路径如下：

　　1.病史采集

　　临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程（l～7为必要评估项目，8为建议评估项目）如下：

　　（1）通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；

　　（2）通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；

　　（3）回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史；

　　（4）回顾过去2～4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估；

　　（5）进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数（PSQJ）问卷等量表工具，推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估，用指脉血氧监测仪监测夜间血氧；

　　（6）通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病；

　　（7）针对日间思睡患者进行，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；

　　（8）在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×100%），记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等），日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况。日间用药情况和自我体验。

　　2.量表测评

　　（1）病史的系统回顾：推荐使用《康奈尔健康指数》进行半定量的病史及现状回顾，获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。

　　（2）睡眠质量量表评估：失眠严重程度指数；匹茨堡睡眠指数；疲劳严重程度量表；生活质量问卷；睡眠信念和态度问卷，Epworth思睡量表评估。

　　（3）情绪包括自评与他评失眠相关测评量表：Beck；抑郁量表；状态特质焦虑问卷。

　　3.认知功能评估

　　注意功能评估推荐使用IVA-CPT；记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。

　　4.客观评估

　　失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。

　　（1）睡眠监测  整夜多导睡眠图（PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况，在治疗前后都应该进行，治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧，治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。

　　（2）边缘系统稳定性检查  事件相关诱发电位检查是可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。

　　（3）病因学排除检查  因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关，所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。部分患者需要进行头部影像学检查。

　　如果以每天睡眠八小时计算，人的一生有三分之一的时间是在睡眠中度过的，睡眠的好坏，与人的心理和身体健康息息相关，睡眠有四要素，对睡眠的质量影响很大。

　　1. 睡眠的用具

　　无论是南方的床，还是北方的炕，在安放或修造时，都应南北顺向，人睡时头北脚南，使机体不受地磁的干扰，铺的硬度宜适中，过硬的铺会使人因受其刺激而不得不时常翻身，难以安睡，睡后周身酸痛。枕高一般以睡者的一肩(约10厘米)为宜，过低易造成颈椎生理骨刺，在夏季，枕头要经常翻晒，免让病菌进入口鼻，肺系疾病增多。

　　2.睡眠的姿势

　　有心脏疾患的人，最好多右侧卧，以免造成心脏受压而增加发病机率。脑部因血压高而疼痛者，应适当垫高枕位。肺系病人除垫高枕外，还要经常改换睡侧，以利痰涎排出，胃见胀满和肝胆系疾病者，以右侧位睡眠为宜。四肢有疼痛处者，应力避压迫痛处而卧，总之，选择舒适，有利于病情的睡位，有助于安睡。

　　3.睡眠的时间

　　睡眠时间一般应维持7至8小时，但不一定强求，应视个体差异而定，入睡快而睡眠深，一般无梦或少梦者，睡上6小时即可完全恢复精力。入睡慢而浅睡眼多，常多梦恶梦者，即使睡上10小时，仍难精神清爽，应通过各种治疗，以获得有效睡眠，只是延长睡眠时间对身体有害，由于每个人有不同的生理节奏，在睡眠早晚的安排上要因人而异。事实上，不同生理节奏使睡眠出现两种情况，即“夜猫子”和“百灵鸟”，顺应这种生理节奏，有利于提高工作效率和生活质量，反之，则对健康不利。

　　4.睡眠的环境

　　睡眠的好坏，与睡眠环境关系密切，在15至24度的温度中，可获得安睡，冬季关门闭窗后吸烟留下的烟雾，以及逸漏的燃烧不全的煤气，也会使人不能安睡，在发射高频电离电磁辐射源附近居住，长期睡眠不好而非自身疾病所致者，最好迁徙远处居住，综上所述，人们若能掌握科学睡眠的四要素，则能有效地提高睡眠质量，以更充沛的精力投入工作，科学睡眠，是现代生活对人们提出的新要求。

　　失眠的药物治疗

　　尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists,BZRAs）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物（如苯海拉明）、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。酒精（乙醇）不能用于治疗失眠。一般的治疗推荐：艾司佐匹克隆（eszopiclone）、唑吡坦、唑吡坦控释剂（zolpidem-CR）、佐匹克隆（zopiclone）、但是治疗失眠的药物复杂而且繁多,包括：艾司唑仑（estazolam），氟西泮（flurazepam ）、夸西泮（quazepam）、替马西泮（temazepam）、三唑仑（triazolam）、阿普唑仑（alprazolam）、氯氮卓（chlordiazepoxide）、地西伴（diazepam ）、劳拉西伴（lorazepam）、咪哒唑仑（midazolam），唑吡坦、唑吡坦控释剂（zolpidem-CR）、佐匹克隆（zopiclone）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎来普隆（zaleplon）雷美尔通（ramelteon）、特斯美尔通（Ⅲ期临床中，tasimelteon）、阿戈美拉汀（agomelatin）、三环类抗抑郁药物、选择性5-色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制（SNRIs）、小剂量米氮平、小剂量曲唑酮。所以建议在治疗失眠用药必须到专科医师处就诊，根据医师开出的处方服药。

　　物理治疗

　　重复经颅磁刺激是目前一种新型的失眠治疗非药物方案，经颅磁刺激是一种在人头颅特定部位给予磁刺激的新技术，指在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程。重复经颅磁刺激能影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，且对脑内神经递质及其传递、不同脑区内多种受体包括5-羟色胺等受体及调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响。其可以和药物联合治疗迅速阻断失眠的发生，特别适用于妇女哺乳期间的失眠治疗，特别是产后抑郁所导致的失眠。