医学界妇产科频道
来源：腾讯视频
视频中该产妇输入了大量的血液，那么产后出血的治疗过程中是不是输血量越多越好？
在第三届妇幼保健普陀论坛暨2017妇幼保健与产科危重疾病诊治学术研讨会上，来自北京大学第三医院妇产科的赵扬玉教授分享了产后出血关于容量管理的看法。
赵教授在讲课中指出，产后出血过程中输血量不是越多越好。视频中产妇的情况存在特殊性。
事实上，产科大出血，孕妇会出现休克，组织器官缺血、缺氧、酸中毒，血管内皮激活凝血系统容易出现弥散性血管内凝血（DIC）。
此时若输入大量凝血因子含量较低的库存血，或因异型血所致的溶血或输血的过敏反应等，均可激活凝血系统或间接损伤血小板加重DIC。
组织缺血缺氧及再灌注，导致氧自由基和炎症介质异常释放，最终可能导致孕妇出现全身炎症反应综合征（SIRS）及多脏器功能障碍综合征（MODS）。
除此之外，产科出血与外科出血不同。妊娠期妇女血容量增加30%-50%，血浆增加多于红细胞的增加，血液相对稀释。同时，凝血功能逐渐增强，抗凝、纤溶功能减弱，分娩后胎盘剥离，在凝血和血栓形成同时，继发纤溶也相继开始，以清除子宫螺旋动脉和静脉血窦内的血栓。 因此，当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其脏器缺氧或凝血功能可能已近失代偿。
一般情况下，患者可通过液体复苏迅速恢复有效循环血容量，从而维持血液携带氧的功能，改善微循环脏器灌注，减轻全身炎症反应综合征（SIRS），减少多脏器功能障碍综合征的发生。
但由于子宫肌纤维缺血缺氧对止血措施不敏感，反复止血操作反而会增加损伤。如果子宫收缩不良，胎盘剥离面血窦不能闭合，纤维蛋白成绩和血栓形成不能发挥作用。因此，把握液体复苏最初“黄金一小时”对于挽救孕产妇生命至关重要。
如何进行液体复苏？
赵教授表示具体的液体复苏方案需根据个体的情况。
1、晶体
（生理盐水、林格液）溶质直径在0.1nm-1nm，能自由通过毛细血管，对于保持细胞内外水的平衡及细胞的正常体积极为重要，此外还可以补充组织间隙液体和保护肾功能。如果过量的话晶体可很快在组织和血管之间重分布。
可是只有大量晶体才可以满足扩容效果，但容易导致组织、器官水肿。
2、胶体
（白蛋白、羟乙基淀粉）溶质直径在1nm-100nm，不易通过毛细血管壁，在调节血管内外水的平衡及维持正常血浆容量中起重要作用；扩容效果好（静脉5min达峰）；血管内容量维持时间较长，可以达数小时。
但是胶体会降低肾小球滤过率，干扰凝血功能，若过量，可造成长时间静水压性肺水肿。
3、血浆
产后出血病因如果不是羊水栓塞、胎盘早剥或短时间内大量出血，而是子宫破裂等原因（早期没有凝血因子的消耗），仅凭经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常。
大量出血时，患者可输入血浆小于等于30ml/kg，因为血浆输入过多容易发生急性呼吸窘迫综合征和心衰。
4、纤维蛋白酶原
足月妊娠孕妇纤维蛋白原（FIB）为4-6g/L（非妊娠妇女2-4g/L）。足月妊娠，凝血因子上升（除XI因子外），尤其是纤维蛋白原、血浆血管因子和VII因子100%上升，PT/aAPTT 缩短。
456名前瞻性研究显示，出血5000ml，FIB下降最早（小于2g/L），PT/aAPTT仍然可在正常范围。
5、氨甲环酸
抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶导致纤维蛋白溶解。纤维活性在怀孕期间减少，但产后增加，分娩后3小时左右达到高峰。纤维亢进抵消凝血块的形成，并可导致凝血因子的消耗，尤其是纤维蛋白原。
纤维亢进也可是相关并发症的表现，如休克或羊水栓塞等。因此，限制纤溶亢进已被建议作为产后出血的获得性凝血障碍的治疗的第一步：
对于出血或存在大量出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h。
氨甲环酸虽然能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸吸附，从而抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，降低纤溶酶所致的纤维蛋白分解。但对于纤维蛋白酶原减少者若不予以补充，其止血效力还是低。因此，二者的结合（FIB+氨甲环酸）应该受到关注。
6、血小板
除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外，其他原因导致产后出血时，血小板小于75x10^9不常见。产后出血时若血小板小于75x10^9，仍继续出血建议输入血小板。
在临床实践中，医生要根据患者个体化情况制定合理的液体复苏方案，切勿前篇一律。
